王刚医生的科普号

华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于我本人的知识和经验，尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。 什么是华法林？ 上世纪20年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素K相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。 1953年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。 为什么要进行华法林抗凝治疗？ 华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。 正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。 目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。 在阜外医院，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。 如何检查华法林治疗的强度？ 从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。 我的抗凝值应该在多少就合适？ 这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。 美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。 国内的情况不同。医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。 基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR应该保持在1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。 目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。 病人应该如何自己进行抗凝治疗？ 需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂5-6mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时，这张记录单会给病人，做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以，出院时别忘了拿这张记录单。 出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。 在医院时，每天检查INR。出院时，病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后，一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度（我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。 外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过3次化验，INR值稳定了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。 目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80片，20元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。 华法林漏服了怎么办？ 不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？ 华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若INR在4.0以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR就可以了。同时，静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K1剂量越大，病人体内储存的维生素K1就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？ 首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。 第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。 食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。 影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。 65岁以上，特别是75岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。 瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？ 在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。 各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。 如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后，INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。 华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测INR。瞎子走夜路，危险啊

一周前，小屠的父亲因"风湿性心脏病、二尖瓣狭窄"在医院做了二尖瓣替换手术。在医护人员的精心治疗和护理下，老人恢复得很快。昨天下午，小屠像往常一样去医院看望父亲，正巧在走廊上碰到主治医生。医生告诉小屠，他父亲的情况已经稳定，近期就可以出院。小屠很高兴，同时又有点担心：父亲做了那么大的心脏手术，还换上了人造的心脏瓣膜，回家后需要注意些什么？饮食方面有什么讲究？需要吃些什么药？ 专家表示，对心脏瓣膜病病人而言，做"换瓣"手术可有效改善心脏功能，提高生活质量。不过，手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生。 1术后3月内充分休息 一般情况下，"换瓣"手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。 一般来说，病人在术后2-4周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。 2术后3~6个月 逐渐恢复常态 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以"无心慌、气短"为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。 3饮食清淡，戒烟戒酒 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，"加强营养"并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。"换瓣"病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另外，为避免加重心脏负担，病人不要吃太咸的食物，绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。 4遵医嘱服药，不擅自停药 由于大多数"换瓣"病人都存在一定程度的心功能损害，而手术对其脆弱的心脏而言，无疑是一次沉重"打击"。为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药。同时，病人还应密切留意自己的尿量变化，观察是否有水肿或四肢沉重感，还要监测自己的脉搏，若脉搏小于每分钟60次，应暂停服用地高辛。一般地说，病人在术后需服药3个月，以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。停药前，病人一定要去医院复查，绝不能擅自停药。 5坚持抗凝治疗 人工瓣膜主要有两种，一种是生物瓣，一种是机械瓣。由于人工瓣膜对心脏而言是一种"异物"，血液容易在人工瓣膜上凝固，进而导致血栓栓塞（如脑梗死）或人工瓣膜功能障碍。因此，所有"换瓣"病人都需要进行抗凝治疗。换机械瓣的病人以及有房颤的病人，需终身服用抗凝药物（华法林）。 "换瓣"术后的抗凝治疗至关重要，是一项长期而细致的任务。如果抗凝不当，容易引发血栓栓塞（抗凝不足）或出血（抗凝过度），严重时会危及病人生命。服用华法林的病人应定期去医院检查凝血指标。通常情况下，抗凝治疗应在术后第二天开始。医生会根据每天测得的凝血酶原时间，给病人服用一定剂量的华法林。出院时，医生会明确告知病人每天需要吃多大剂量的华法林。出院后，随着病人饮食量、饮食结构的改变，凝血酶原时间会不断发生变化。因此，病人出院后应定期复查凝血酶原时间。在最初的两个月内，病人应每1~2周复查一次。若凝血酶原时间稳定，可延长至每月复查1次。用药期间，病人还应注意自己是否有牙龈出血、鼻出血、皮肤淤斑、月经增多等现象，若有的话，也应及时就医。 需要提醒的是，部分药物会影响抗凝药物的疗效，应尽量避免同时应用。若必须用，则应及时调整抗凝药物的剂量。比如，吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、甲硝唑、磺胺类药物会增强抗凝作用，维生素K、苯巴比妥，甲丙氨酯（眠尔通）、避孕药及激素类药物会降低抗凝作用。另外，若病人合并肝胆疾患和心力衰竭，其体内维生素K的制造与分泌减少抗凝药的作用会增强，也应酌情减少抗凝药的剂量。 6定期去医院复诊 "换瓣"术后，病人应定期去医院复查，以便医生及时了解恢复情况，调整治疗方案。需要提醒的是，病人在出院后一定要保管好出院小结。复查时，病人应带好出院小结和各项检查报告，如X线胸片、心电图、化验单等，并向医生详细介绍自己的恢复情况，如目前的活动量如何（如能上几层楼，能行走几公里路等），能从事什么样的工作和体力活动，平时有什么不适症状，饮食情况如何，每日尿量多少，最近是否去医院检查过，目前在吃什么药，用量和服用方法怎样等，以便医生全面评估现阶段病情，指导下一步治疗。一般地说，术后半年、一年及以后每年，病人都需要复查超声心动图，以便了解心功能恢复程度和人工瓣膜的功能状况。 特别提醒： 警惕病情加重的8个信号 我国是风湿性心脏病高发国家之一。风湿性心脏病最常累及心脏瓣膜，会损害心脏功能。一旦确诊为心脏瓣膜病，病人应尽可能在心功能尚未受到严重损伤前进行手术治疗，目前，瓣膜替换手术已经非常成熟，但患者在术后应特别留意以下8点： 1.身体任何部位的感染。 2.不明原因发热。 3.突然发生的呼吸急促，明显的心慌，气短，或咯泡沫血痰。 4.体重突然增加，水肿或脚踝肿胀。 5.有皮下出血、血尿等出血症状。 6.巩膜及周身皮肤出现黄染。 7.发生新的心律失常。 8.突发脸部麻木，暂时失明或单眼视力丧失，一侧肢体麻木、运动障碍，突然晕厥，肢体疼痛、发绀、苍白等。

一、术后日常生活1、应保持心情愉快，避免情绪过于激动。2、避免过多家属朋友探视，保证安静休息，室内保持温、湿度适宜和空气新鲜。根据气候及时增减衣服，避免受凉感冒、感染，一旦出现发热应及时就医，以防发生感染性心内膜炎。术后即可洗澡，但避免淋浴，可在温暖室内，由家属协助擦浴，避免手术伤口结痂处沾到水，保证切口干燥，待结痂完全脱落后，可淋浴或洗池浴。3、饮食方面，食用易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。饮食不要过量，忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐及水的摄入，应用利尿剂的病人，注意观察尿量及体重的变化，术后一月内建议仍然按照医院内要求严格控制出入量，避免短时间内大量饮水。含维生素K丰富的食物，可使华发林抗凝作用减弱，这样的食物主要有菠菜、青菜、西红柿、菜花、鲜豌豆、水果、青椒、卷心菜、芦笋、莴苣、绿萝卜、猪肝、鱼肉等，建议均衡饮食，避免长期大量摄入上述食物，一般情况下只要均衡饮食，华法林用量可维持稳定。4、活动：术后1个月内避免剧烈体育活动，3个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，根据自身情况参加各种体育锻炼6个月后可恢复正常学习和工作。所有锻炼和运动均不应过度。较重的风湿性瓣膜病术后病人，可能要恢复较长一段时间，应在医生指导下逐步恢复体力活动，一般不宜象正常人一样从事重度体力劳动或剧烈体育锻炼。生育期的女性病人，应作好避孕，以免妊娠增加心脏负担。二、术后刀口及疼痛术后1-3个月内，刀口局部及周围可能有疼痛、麻木、针刺等不适感，部分患者可有肩关节、颈部、腰背部疼痛感，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或局部按摩理疗等对症治疗。如有刀口局部出现红肿、隆起、渗出等情况，建议立即就医。部分患者切口瘢痕较大，可出现疼痛不适，此种情况为瘢痕体质形成的“瘢痕疙瘩”，不适感较重，可使用去瘢痕贴或到医学美容医院接受去瘢痕手术。三、术后用药注意事项瓣膜置换术后病人出院后可能要继续服用抗凝、强心、利尿和补钾药物。1、抗凝药物：华法林a、机械瓣膜置换术后应终身服用，无特殊情况不可停药。b、二尖瓣置换或双机械瓣置换：通过抽血化验抗凝指标（PT+INR），测出国际标准比值（INR），根据INR结果，调整“华法令”（国产，每片2.5mg）用量，使INR值维持在1.8-2.5之间。(1)当国际标准比值（INR）<1.8时，增加“华法令”口服量。(2)当国际标准比值（INR）>2.5，<3.0时，减少“华法令”口服量。(3)当国际标准比值（INR）>3.0时，当日停用“华法令”，第2天到医院查INR值，根据结果重新调整“华法令”用量。(4)每次“华法令”加、减量一般是0.5-1.0mg。主动脉瓣置换：通过抽血化验抗凝指标（PT+INR），测出国际标准比值（INR），根据INR结果，调整“华法令”（国产，每片2.5mg）用量，使INR值维持在1.5-2.0之间。(1)当国际标准比值（INR）<1.5时，增加“华法令”口服量。(2)当国际标准比值（INR）>2.0时，减少“华法令”口服量。(3)当国际标准比值（INR）>3.0时，当日停用“华法令”，第2天到医院查INR值，根据结果重新调整“华法令”用量。(4)每次“华法令”加、减量一般是0.5-1.0mg。c、外地病人出院后，可以在医院附近暂住一段时间，通过抽血化验，待掌握了“华法令”口服剂量调整方法后再回当地。d、化验的时间间隔：出院后隔日抽血查1次抗凝，连续3—4次后，若INR值稳定于1.8-2.5，可延长化验间隔时间，改为每周查2次。若INR值仍较稳定，可继续延长化验间隔时间，改为每周查1次、每2周查1次，直到最后每月查1次。注意：至少每月要复查一次。上述的“稳定”是指连续3—4次化验，INR结果均在1.8-2.5之间，不需要增减“华法令”的口服剂量。然后方可延长查血时间间隔。一般情况每日口服华发林2.5-5mg即可维持INR在适当范围，但如果病人身体表面出现淤斑、紫癜、刷牙齿龈出血、痰中带血、呕血、鲜血或柏油样大便、月经增多或异常、轻微创伤后长时间出血、或出现肝炎的任何症状、尿色变深、皮肤瘙痒、黄疸、大便颜色变浅、陶土色等要及时化验或减少华法林用量，如果出现一侧肢体活动不便或无力，一过性黑朦等血栓征象，则是抗凝不足，同样要及时化验并增加华发林剂量，如出现偏瘫或昏迷时及时停药，立即就诊。增加或减少抗凝药的剂量应由有经验的医生指导，最好是在有化验检查作依据的情况下进行。有些药物对华发林的抗凝作用会有影响，如果您同时服用有增加或减弱抗凝剂作用的药物时，应注意适当减少或增加华发林剂量。与华发林相互作用的药物见下表。其他常见的增加华发林作用的药物还有水杨酸类：如阿司匹林等，抗生素：如氯霉素、磺胺类等、消胆胺、矿物油、保泰松、右旋甲状腺素、口服降糖药、D860等、安妥明、二氮嗪、萘啶酸、别嘌呤醇、酒精、三环类抗抑郁药、同化类固醇、高血糖素、奎尼丁以及活血化淤类中草药等。常见的减弱华发林作用的药物有维生素K、眠而通、雌激素、强的松等。另外，流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗1个月内要检查是否有出血现象。某些疾病：如脂肪泻、胆道阻塞、营养不良等可使维生素K吸收减少，从而使华发林抗凝作用增强，应注意减量服用。尽可能避免创伤和出血，如使用柔软的牙刷，使用电梯须刀刮胡子，栽培花草时带手套，参加运动前与你的医生一起检查身体状况是否不适宜运动等。另外避免酗酒，因为常饮酒可以加快华发林的代谢和缩短出血时间，戒烟或尽量少抽烟，因其同样加快华发林的代谢。每天同一时间服药，不要盲目更改药物的剂量和品牌。如漏服了一次药，需尽快补上，但不应为了弥补而加大药量。服药期间，急症手术时可静脉注射维生素K120mg后4-5小时进行，紧急手术可在静脉注射维生素K1后立即开始进行，术后待无明显渗血后缝闭切口，择期手术在术前1周以内停服华发林。如距手术时间长于1周应改为肝素抗凝，术后2-3天再恢复口服华法林。女性病人，术后1年内应避免妊娠、生育，否则有增加宫内出血或胎儿死亡的危险，如未育妇女渴望生育者，应至少在术后1年、血液动力学效果满意、病人全身情况良好后方可妊娠，并应仔细监测抗凝剂用量并向有经验的医生咨询。强心利尿药物：如地高辛、双氢克尿噻、氨体舒酮和氨本碟啶等，应按医生医嘱定时定量服用，并根据心功能情况在医师指导下调整剂量。服用排钾性利尿剂：如双氢克尿噻时，应定期复查血钾，防止低血钾，以免发生恶性心律失常。四、风湿热的预防风湿性心脏瓣膜置换术后，必需加强预防风湿热活动的复发。近年来有充分的根据证明它与溶血性链球菌感染有密切的关系。以下措施有助于预防风湿热活动的复发。1、适度休息：瓣膜置换术后应休息3-6个月，再根据恢复的具体情况，适当增加活动和工作。活动或工作后心率增加应控制在不超过正常的15%。如休息时平均心率72次/分，则活动后不宜使心率超过95次/分。活动过度，可使体力削弱，链球菌乘机活动，引起咽喉炎、感冒病情恶化。2、预防感冒：在感冒流行时，要经常带口罩。尽量避免与感冒患者接触。同时要注意保暖，防止受凉，防止感冒后风湿热活动的复发。3、药物预防：对怀疑风湿热活动者，使用青霉素治疗。五、心脏瓣膜置换术后应定期复查，一般恢复期术后3个月、6个月、1年时应复诊，以后也应每年复查，以利医生对您的病情做出全面的评判。但病情有变化时应随时复诊。

人工瓣膜有机械瓣和生物瓣两种。（1）机械瓣膜的优点：机械瓣设计寿命较生物瓣长，一次换瓣基本可以终生使用。缺点：A、机械瓣安装到人体内，会长血栓，为了预防血栓形成，需要终生服用抗凝药（华法林）。同时为了调整华法林服用剂量，需要定期到医院抽血化验监测抗凝指标。为此就要考虑家住的离最近的医院有多远、检查是否方便、以及那家医院能不能做血凝常规检查、食用哪些食物、服用哪些药物会对抗凝效果有影响等等切实问题，可能因此会影响病人术后的生活质量。B、服用华法林过量，可导致出血，服用华法林不足量，可导致血栓。C、在安静的环境下，有时会听到胸前“滴答滴答”的响声，这是机械瓣膜工作产生的，是正常现象，但是如果您对噪音非常敏感，常年失眠，那么在选择瓣膜时就要考虑这一点了。当然，绝大多数病人对这种声音是可以接受并适应的。D、怀孕期间服用华法林，有可能导致胎儿畸形，孕产期间可能导致胎儿、胎盘及母体出血，从而危及母子生命安全，所以准备换瓣的育龄期女性，要慎重考虑这一点，而男人则不存在这一问题，这一点在后面会详细介绍。（2）生物瓣膜的特点与机械瓣膜相反，其优点是：不需要终生服用抗凝药物，只需服用3-6个月，仅在这期间，需要定期抽血化验，如果没有房颤，3-6个月后就可以停止华法林抗凝治疗，因此与之相关的血栓及出血的风险大大降低。缺点是：比机械瓣膜的耐用性差，使用寿命较机械瓣膜短，随着时间的延长，生物瓣膜会发生损坏。因此，手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏，就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻，生物瓣损坏越快，使用寿命越短，二次手术的几率越大。那么具体到每个病人，能使用多长时间呢？这可没法给出明确答案，因为根据病人体质、代谢状态、运动量、基础心率、血压等不同其使用寿命会有所差异。因此，在选择瓣膜时，您需要对可能面临的第二次手术充分的预期。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好，各自有各自的优缺点，如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑，看看自己适合使用哪一种，有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。总结：一般情况下，生物瓣适合以下几种情况：⑴、希望妊娠的育龄妇女。因为换机械瓣的患者在怀孕前和怀孕期间服用华法林有可能会导致胎儿畸形、出血等问题。如果换生物瓣，可以避免这一问题。⑵、就年龄而言，二尖瓣置换65岁以上、主动脉瓣置换60岁以上可以首选生物瓣。⑶、患有出血性疾病或者本身为出血性体质，不能长期服用抗凝药。⑷、在遥远的山村无法进行长期的抗凝监测的。⑸、不愿意使用机械瓣，不愿意经常跑医院抽血化验（即使是1个月1次），要求较高生活质量的。⑹、一般状况、体质比较差的病人（预计寿命不长）。

人工瓣膜有机械瓣和生物瓣两种。（1）机械瓣膜的优点：机械瓣设计寿命较生物瓣长，一次换瓣基本可以终生使用。缺点：A、机械瓣安装到人体内，会长血栓，为了预防血栓形成，需要终生服用抗凝药（华法林）。同时为了调整华法林服用剂量，需要定期到医院抽血化验监测抗凝指标。为此就要考虑家住的离最近的医院有多远、检查是否方便、以及那家医院能不能做血凝常规检查、食用哪些食物、服用哪些药物会对抗凝效果有影响等等切实问题，可能因此会影响病人术后的生活质量。B、服用华法林过量，可导致出血，服用华法林不足量，可导致血栓。C、在安静的环境下，有时会听到胸前“滴答滴答”的响声，这是机械瓣膜工作产生的，是正常现象，但是如果您对噪音非常敏感，常年失眠，那么在选择瓣膜时就要考虑这一点了。当然，绝大多数病人对这种声音是可以接受并适应的。D、怀孕期间服用华法林，有可能导致胎儿畸形，孕产期间可能导致胎儿、胎盘及母体出血，从而危及母子生命安全，所以准备换瓣的育龄期女性，要慎重考虑这一点，而男人则不存在这一问题，这一点在后面会详细介绍。（2）生物瓣膜的特点与机械瓣膜相反，其优点是：不需要终生服用抗凝药物，只需服用3-6个月，仅在这期间，需要定期抽血化验，如果没有房颤，3-6个月后就可以停止华法林抗凝治疗，因此与之相关的血栓及出血的风险大大降低。缺点是：比机械瓣膜的耐用性差，使用寿命较机械瓣膜短，随着时间的延长，生物瓣膜会发生损坏。因此，手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏，就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻，生物瓣损坏越快，使用寿命越短，二次手术的几率越大。那么具体到每个病人，能使用多长时间呢？这可没法给出明确答案，因为根据病人体质、代谢状态、运动量、基础心率、血压等不同其使用寿命会有所差异。因此，在选择瓣膜时，您需要对可能面临的第二次手术充分的预期。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好，各自有各自的优缺点，如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑，看看自己适合使用哪一种，有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。总结：一般情况下，生物瓣适合以下几种情况：⑴、希望妊娠的育龄妇女。因为换机械瓣的患者在怀孕前和怀孕期间服用华法林有可能会导致胎儿畸形、出血等问题。如果换生物瓣，可以避免这一问题。⑵、就年龄而言，二尖瓣置换65岁以上、主动脉瓣置换60岁以上可以首选生物瓣。⑶、患有出血性疾病或者本身为出血性体质，不能长期服用抗凝药。⑷、在遥远的山村无法进行长期的抗凝监测的。⑸、不愿意使用机械瓣，不愿意经常跑医院抽血化验（即使是1个月1次），要求较高生活质量的。⑹、一般状况、体质比较差的病人（预计寿命不长）。

搭桥手术以后因为其它疾病需要做核磁和CT检查，能否做？是否会对身体造成伤害？是否会对检查结果产生影响？搭桥手术以后是不是就不会再发生心绞痛和心肌梗死了呢？手术能管多长时间？以后再次出现症状，发现没有搭桥的血管病变加重或者桥又堵了怎么办？搭桥手术从腿部取血管会不会影响下肢功能？搭桥手术从腿部取血管后为什么会肿胀、麻木？搭桥手术以后因为其它疾病需要做核磁和CT检查，能否做？是否会对身体造成伤害？是否会对检查结果产生影响？很多出院后的病人遇到其它疾病需要做核磁和CT检查时，询问能否做？担心体内的钢丝和临时起搏器导线会不会对身体造成伤害？会不会对检查结果产生影响？请您放心，如果需要，完全可以做这些检查，对身体的影响（尤其是核磁，会有一些热效应）不会对身体造成实质性的伤害。对成像的质量，会产生一些伪影，但有经验的大夫，不会对诊断结果造成影响。搭桥手术以后是不是就不会再发生心绞痛和心肌梗死了呢？手术能管多长时间？以后再次出现症状，发现没有搭桥的血管病变加重或者桥又堵了怎么办？搭桥手术只是解决了病人当前心肌缺血的问题，并没有完全治愈引起冠心病的病因，因此也就不能阻止冠状动脉粥样硬化的进一步发展，也就是说，搭桥手术以后，原先没有发生狭窄的血管以及所搭的桥血管都有再次发生狭窄或者堵塞的可能，从而导致心绞痛复发。发生再狭窄的时间间隔因人而异，主要与病人自身冠脉血管的条件和病变程度、做为桥材料的大隐静脉的质量、是否合并其他基础疾病以及术后针对引起冠心病的病因治疗的效果（是否严格戒烟？是否控制了体重？知否饮食控制？是否很好的控制了高血压、高血糖、高血脂）等有关。更有最新的发现指出，有相当数量的病人，对阿司匹林和波立维等抗血小板药物是抵抗的，换句话说，就是这两种对维持桥远期通常率最为关键的药物在某些病人体内是不起作用的。因此，极少数病人术后数月就可能发生没有搭桥的血管病变加重以及桥血管狭窄甚至闭塞。因此，冠脉搭桥手术后不能有大松心的态度，觉得自己的病治好了，没问题了，想怎么样就怎么样，甚至连药物都不能坚持吃。我经常跟病人讲，搭桥就像我帮您家里疏通了下水道，如果您以后不注意，还是不断的往里扔脏东西，那我们就会很快见面的。希望病人引起足够的重视，能认识到搭桥的远期效果跟您出院后是否能积极配合治疗有很大的关系。出院后仍然需要长期服药，针对冠心病的易患因素，例如吸烟、过量饮酒、肥胖、高血压、高血脂、高血糖等进行积极的治疗和控制，可以有效预防冠心病的进一步发展，避免心绞痛复发。如果能够做到积极治疗，绝大多数病人可以没有症状高质量的生活相当长的时间，甚至数十年。一般认为，静脉桥的10年通畅率为50％，动脉桥通常率会高，乳内动脉桥的远期通畅率甚至可以达到95%。为什么不都用动脉材料搭桥呢？由于人体可用于搭桥的动脉数量有限，且有些动脉因容易痉挛、管腔太细、取材困难损伤大或有病变，不适合搭桥。即使发生了桥血管堵塞，也不必过于担心，有的病人搭了4根桥，术后堵了3根，只有一根动脉桥通畅，也不一定能危及生命，甚至没有任何症状，也不会影响生活质量。那是因为心脏的三支主要血管之间是有侧枝交通的，自身血管或者桥血管多数是慢性闭塞的过程，在这个过程中，更多的侧枝循环建立起来了。而且随着医疗技术的不断发展，即使心绞痛复发，目前也有相应的治疗措施应对，比如桥血管内放支架，或者再次手术等，都是可以的，而且在大的心脏中心，安全性跟第一次手术时并不增加很多。腿部取血管搭桥会不会影响下肢功能？大隐静脉，是人体最长的浅静脉，自脚踝处延伸至大腿根部。由于其弯曲度小，具有足够的长度，血管口径与冠状动脉比较匹配，是冠脉搭桥手术中最为常用的“桥”血管材料之一。人体的下肢有深静脉和浅静脉两套静脉回流系统。取出浅静脉即大隐静脉，一套回流系统就没有了，势必会造成静脉回流障碍，这也是为什么会术后下肢肿胀的原因，但由于深浅两套静脉回流系统之间有较为丰富的交通侧枝，经过术后足够长时间的恢复，侧枝循环会更加丰富，深部静脉都能够起到完全代偿作用，对下肢静脉血的回流不会有太大影响，也不会影响下肢的运动功能。但确有个别病人深部静脉系统功能无法完全代偿，病人长期下肢肿胀，这种情况下，患者就需要长期坚持睡觉时抬高患肢，下地时长期坚持穿医用弹力袜。腿部取血管后为什么会肿胀、麻木？有时会有清凉的液体从伤口流出？如上一问题所述，由于腿部取出了大隐静脉，原先需经大隐静脉回流的静脉血需要经过深部静脉回流，建立新的侧支循环，这个过程需要一段时间，通常为数月。在此期间，取血管的下肢会有不同程度的肿胀。手术早期，卧床时病人需要将下肢抬高20-750px，以促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀，促进切口愈合。如果长时间水肿不消除，会导致切口营养不良，不愈合，甚至因为皮肤张力过大导致切口裂开，导致感染等。糖尿病患者，尤应注意。或者使用医用弹力袜，在下地活动时穿上，卧床后脱下，避免长时间穿戴。另外，由于获取大隐静脉需要切开皮肤以及皮下组织，在此区域内的神经、淋巴管等都会被切断而损伤，因此手术后也会有不同程度的麻木等感觉异常，这是正常现象，不必担心。有时有清凉的液体从伤口流出，是因为有粗大的淋巴管被切断，淋巴液流出，不必过分担心，做相应的处理即可。

搭桥手术是如何进行的呢？搭桥手术后多长时间能够苏醒？搭桥手术后醒来会有什么感觉？搭桥手术后何时可以下地活动？应该注意哪些问题？搭桥手术后可以翻身吗？搭桥手术出院后是否可以坐飞机？过安检时身体里的钢丝和起搏器导线是否会有影响呢？搭桥手术是如何进行的？冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端血管之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的狭窄段远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。整个手术过程包括麻醉准备时间，一般需要4-6个小时左右，手术期间病人处于全麻、睡眠状态，不会有任何不舒适的感觉。手术后病人会被送到监护室进行进一步治疗。在监护室，会有医护人员24小时全天候守护在您的身边，时刻观察您的病情变化。搭桥手术后多长时间能够苏醒？心外科手术绝大多数都是在全麻下进行，一般情况会在术后6-8小时以后逐渐苏醒，这与病人的年龄、循环状态、手术时间、代谢状态、肝肾功能等多种因素有关，个别病人可能苏醒的较慢，请不必担心。极少数病人可能会出现脑部并发症，完全苏醒需要较长时间。搭桥手术后醒来会有什么感觉？手术后醒来时，病人就已经在监护病房了。病人会感觉意识模糊不清，有想动的感觉，还会有口渴的感觉。由于采用全身麻醉，病人一开始自主呼吸功能还没有完全恢复，需要呼吸机帮助呼吸。嘴里有一根管子，叫“气管插管”，会感觉很不舒服，但大多数都是可以耐受的。另外，术后早期病人不能自行排尿，尿道里会留置一根导尿管，用来引流产生的尿液。尿管会对尿道产生一点刺激反应，使病人感觉有种尿憋、想排尿的感觉，这是正常现象。待病人可以自行控制排尿时就可以拔除了。还有，病人醒来时马上会有医护人员发现，并与您进行交流，例如呼喊您的名字、睁开眼、点点头、握握手、抬腿等。如果您能够听得清楚，请尽量配合做出反应，这样有助于我们对您意识状态进行准确的判断。以上所提到的这些不舒适感很快就会消失，也是整个治疗过程不可缺少的一部分，请您不必担心和忧虑。很多病人都会担心麻醉苏醒了以后刀口疼痛怎么办。请您和您的家人放心，我们会根据病人疼痛的程度进行针对性的治疗，必要时也可以进行持续镇痛治疗（镇痛泵），以减轻病人术后的疼痛不适。有些病人对疼痛异常敏感（术前已知），应该术前告诉您的主管医生和麻醉大夫。在监护室中，由于病人在初醒阶段，意识没有完全恢复，以及全身各种的插管和连线造成的不适感加上紧张恐惧疼痛等原因，医护人员的有些行为可能会被病人误解，比如为了防止病人在初醒阶段四肢乱动导致重要管道和连线脱落，我们会用约束带对手脚进行约束，一旦意识恢复并能配合，就会撤掉。还有为防止肺部感染，我们会用力给病人做拍背的动作等。希望广大病人和家属能够理解。在监护室内的病人都是病情比较重的，因此一般都不会让病人下地活动。搭桥手术后何时可以下地活动？应该注意哪些问题？搭桥手术后，只要回到病房，原则上我们主张尽早下地活动，对于呼吸功能和胃肠功能的恢复有好处，利于预防感染。第一次下床活动之前，需要在病床边坐位适应一会，不要由平卧直接过渡到下床，以免引起头晕、心慌等不适。第一次下床活动，不宜走出病房，仅需要在床边站立或者在家人的搀扶下沿床边慢步行走，持续时间不宜过长，一般5-10分钟即可。若有不适，需要及时坐下休息或卧床。如果病人感觉良好，可以到病房走廊行走，如果是去厕所，必须要有家人陪护。另外，病人下床前需要检查与病人身体相连的各类管道和导线，尤其是起搏器导线，切勿牵拉。起搏器一定要保护好，避免摔碰损坏，有的病人术后早期心率完全由起搏器起搏，一旦损坏将发生严重后果。搭桥手术后可以翻身吗？很多病人因为手术后胸部有刀口，不敢翻身，身体很僵直，家属帮忙也无从下手，这样是不对的。心外科手术后，无论是正中切口还是侧切口，卧床休息时病人可以仰卧位，也可以左侧卧位或者右侧卧位，可以变换体位。但是也不能过度，一定不要频繁翻身、起身坐下等，这样会增加胸部切口处受力，影响切口愈合。另外，手术后早期胸部会有1-3根引流管，用来引流出胸腔和心包腔内残留的血液。病人在翻身的时候注意避免牵拉这些管道就可以。出院回家以后，卧床休息时病人可以翻身，选择一个比较舒服的姿势，有助于睡眠。搭桥手术后几天可以出院？出院后是否可以坐飞机？过安检时身体里的钢丝和起搏器导线是否会有影响呢？冠脉搭桥手术后一般7天左右，复查结果没有问题就可以出院了，但我们不主张外地病人出院后马上起程回家，尤其是路途遥远的地方，一般建议在医院附近住几天，适应一下再走。交通工具可以是汽车、火车，根据病人的情况，如果旅途时间长，建议选择可以平躺的旅行车或火车卧铺。对于很多病人关心的是否可以坐飞机的问题，没有标准答案，完全康复后，坐飞机肯定没有问题。但是对于刚刚出院的病人，是否适合马上坐飞机回家，就要看病人的具体情况了，建议您出院前咨询您的主管大夫。我们给您的建议是，如果您在手术前坐飞机时对起飞和降落过程以及飞机遇到气流产生颠簸的情况下都会产生比较大的反应和不适，就建议您不要在刚出院时选择坐飞机了。您体内的钢丝和临时起搏器导线不会在过安检时给您带来任何损害和麻烦，请不必担心。但是如果您安装了永久起搏器，需要在过安检前向工作人员说明，不能走安检门，需要特殊安检方式。另外，根据我们的经验，有些机场对心脏术后刚出院的病人坐飞机，会要求您出具医院的证明，所以建议您事先准备好。

前言我们在多年的临床工作中发现，很多冠心病患者和已经做了搭桥手术的患者，对冠心病和搭桥手术了解的并不多。如果病人对所患的疾病不了解，对手术以及手术后的一些常见问题不熟悉，不仅会增加病人对手术的陌生、恐惧感，也会产生对手术后治疗、护理等一系列问题的担忧，对病人术前、术后的心理产生非常大的不利影响。因此我们对临床上病人经常提出的一些问题进行了总结，编辑了一系列健康宣教材料，希望对广大患者及家属有所帮助。问题目录什么是冠心病呢？冠心病是怎么形成和发展的呢？怀疑得了冠心病应该做什么检查？如果确诊了，内科放支架好还是外科做搭桥手术好呢？什么是冠状动脉搭桥手术呢？搭桥手术前需要进行哪些准备呢？1什么是冠心病？心脏就像人体内的发动机，是个往身体各部位“送血”的泵，它自身也需要血液供应来维持正常工作，冠状动脉就是给心脏供血的血管，如果冠状动脉发生痉挛、器质性狭窄或堵塞，就会引起心肌缺血甚至坏死，我们称之为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，简称“冠心病”，也称为“缺血性心脏病”。临床上病人可以出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表现。2冠心病是怎么形成和发展的？动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最主要的原因。血管内脂质、胆固醇和其他物质在血管内壁逐渐沉积，形成脂质斑块，使血管壁内层逐渐增厚，管腔变窄，管壁变硬，血流通过减少，这个病理过程叫做“动脉粥样硬化”，通常始于儿童期，伴随人的一生。更通俗的打个比方，就像自来水管道，如果不停的有脏东西逐渐附着在管壁上，慢慢越来越多，最终会导致水流变细，极少数甚至停水了。动脉粥样硬化不是仅发生在冠状动脉，而是全身的动脉都会发生，引起狭窄。很多病人术前进行超声检查会发现颈动脉、椎动脉、肾动脉内存在硬化斑块甚至导致的狭窄，也是这个原因。随着斑块的逐渐增大、增厚，可能会堵塞冠状动脉，使心脏的供血逐渐减少，当斑块堵塞冠状动脉管径达70%以上时，心肌就会发生缺血、缺氧，表现为胸痛、胸闷、憋气、心前区不适等症状，称为“心绞痛”，通常发生于用力、活动或者情绪激动的时候，休息或舌下含化硝酸甘油可以缓解，严重时在休息状态下甚至睡眠时也会发作。这里要补充一点，很多病人说，自己从来就没有过心绞痛，只是有点胸闷或者心前区“说不出来的不舒服”，怎么也会心绞痛呢？其实，心绞痛的发作并不一定“痛”，大多数人不“痛”，只是上面提到的“胸闷、不适”，还有的病人表现为“胃疼”、“牙疼”、“嗓子疼”、“嗓子发紧““左侧肩膀和胳膊疼”、甚至仅仅表现为乏力等，更甚至有的病人完全没有任何症状，只是查体时发现有心电图或者心脏超声异常，做了冠脉造影才发现是严重的冠心病。但这种病人，仔细追问病史，绝大多数病人还是有过不适的，只是不严重，未引起足够的重视而已。无论症状如何各异，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，如果造影结果有问题，那就是冠心病。目前流行的“冠脉CT”检查，只能是初步的筛查，不能做为最后的明确诊断，也不能做为是否需要放支架和做搭桥的依据。接着说，斑块还有可能破裂，引起急性血栓形成，造成冠状动脉的急性闭塞，称为“急性心肌梗死”。病人可以出现持续性胸痛或心前区不适，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能缓解，如果心肌缺血超过一定的时间，心肌细胞将发生永久性坏死，不能再生，如果缺血面积较大，可能发生心衰或者猝死。冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉经较短的左主干后分出前降支和回旋支。我们通常所说的“三支病变”，即指前降支、回旋支和右冠都发生了狭窄。而“左主干病变”为什么都认为比较严重呢？从下图可以看出，左主干（下图中“左冠状动脉”所指的位置）位于左冠状动脉的源头，就像水源堵塞了，下游所有区域都就干涸了一样，一旦这里发生严重狭窄，将导致2/3的心脏发生缺血，所以说比较严重。3怀疑得了冠心病应该做什么检查？如果确诊了，内科放支架好还是外科做搭桥手术好？如果怀疑自己得了冠心病，不要随便吃药，应该去正规专业的医院，专业的科室（心内科）就诊，大夫会给您开心电图、心脏超声、运动负荷试验、核素检查、心脏CT和冠脉造影等检查。需要强调的是，只有冠脉造影是诊断的金标准，是否需要做，应该由心内科大夫根据您的情况做出判断。如果经冠脉造影，明确了诊断，有以下五种情况：第一，确实有冠心病，但程度不严重，不需要内科放支架或外科搭桥手术，仅需要口服药物治疗并配合饮食调整和适当运动。第二，病变程度到了仅仅靠吃药不能解决的地步，需要并且适合内科放入支架治疗。第三，病变程度和范围到了不适合放支架的程度，必须外科搭桥手术。第四，病变程度和范围适合内外科协作，外科微创搭一根主要的且远期通常率高的动脉桥，内科大夫在其它病变血管放入支架。共同完成治疗，我们称之为杂交手术。第五，病变程度和范围以及合并的其它状况，无法放入支架和外科搭桥，只有依靠服用药物维持，这种状态是患者及家属，还有我们医生不愿意看到的，因此，建议大家有病积极尽早治疗。至于病人最关心的问题，如果经冠状动脉造影检查，明确了病变严重，需要放支架、搭桥手术或采用杂交技术，到底哪种更好呢？如何选择呢？这是一个专业问题，具体的选择需要大夫根据病变的情况，结合病人的身体其它状况等因素综合考虑。因人而异，无法给出具体的答案。即使是我们大夫，也是根据不断更新的指南，选择对病人最有利的方法。我们总的原则是，在内科做冠脉造影的同时，由内科大夫判断是否适合放支架，如果适合，就放入支架治疗。如果不适合放，才考虑由外科会诊，看看是否适合做搭桥手术。有少部分病人，适合进行杂交手术。总之，关于这个问题，我们的建议是病人及家属应该充分信任大夫，认可并尊重大夫的治疗方案。只有互信，才能取得最好的治疗效果。4什么是冠脉搭桥手术？所谓“搭桥”，是冠状动脉旁路移植术或冠状动脉搭桥手术的简称。就是取病人自身其他部位的血管，例如大隐静脉、桡动脉或者乳内动脉等，做为“桥”材料，为心脏阻塞的血管相对应的区域开辟一条新的通道，跨越冠状动脉的狭窄部位，与远端血管吻合，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位，达到远端血管，使狭窄远端缺血的心肌重新得到血液供应，从根本上解决了心肌缺血的问题。搭桥手术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。根据病人术前的情况不同，许多患者在接受冠状动脉搭桥手术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1～2个月，能胜任轻便工作。术后3～4个月，基本复原。冠状动脉搭桥手术，是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。可以有效的缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的寿命。5搭桥手术前需要进行哪些准备？首先进行必要的术前检查，包括验血、心电图、胸片、心脏彩超、颈动脉彩超和冠状动脉造影，必要时还需要其他特殊检查。其次术前需要停用口服抗凝药，例如波立维等，并等待一定的时间。等这些药物在体内代谢消除，以免增加出血风险，但急诊手术时例外。还要减少活动，卧床休息，避免精神紧张、情绪激动等，不要进食过饱和用力排便，保持大便通畅，必要时可以药物协助排便。同时为了预防术后呼吸道并发症，还要戒烟，练习深呼吸、咳嗽动作，避免感冒。保证良好的睡眠，必要时可以服用安眠药。如果您以前做过其他手术或服用过其他药物，以及曾患过其他疾病，例如青光眼、消化道溃疡、严重的痔疮、脑中风等，请务必告诉您的主管医生，这一点非常重要！一句话，不管您以前得过什么病，做过什么手术，吃过什么药，尽可能详细的告知您的主管医生。对于最近日渐增多的病人异地就医遇到的医保转诊和报销问题，请您来就诊住院前咨询当地医院和医保部门。

复查目的：评估术后恢复情况，调整药物、异常情况及时处理。1.向医生说明孩子活动量、精神、食欲、大小便情况、身高体重有无增长。2.医生应注意肺部听诊、心律、杂音听诊、肝脏大小，有无浮肿。3.根据情况选做心电图、胸片、彩超，长期服用利尿剂注意复查电解质。4.如果怀疑有房室缺术后再漏、动脉导管术后再通、较重的瓣膜关闭不全、心包积液、长期高热不退怀疑心内膜炎时，可做彩超明确诊断，也可来我院外科门诊复查。5.出院带药：①一般非青紫型先心病不合并肺动脉高压患儿出院带药1个月，1个月复查无特殊情况可停药。②非青紫型先心病合并肺动脉高压患儿建议服药3个月，出院带药1个月。1个月复查时，可根据当时情况适当调整药量继续用药。3个月时可根据情况减停或继续用药。③青紫型先心病患儿术后建议服药3个月，出院带药1个月。1个月复查时可根据情况适当调整药量或继续用药，3个月复查时可根据情况减停或继续用药。④双向Gleen、全腔、体肺分流术等术后小剂量阿司匹林服用半年至终生，不能擅自停药。先心病术后复查很重要，对患者的以后身体的恢复也是很重要的，所以家长一定要注意复查情况，如果患者在复查是遇到特殊情况，可以随时与我 电话咨询 ，我会为您提供专业的解答。

一、何谓心脏瓣膜人类的心脏共有四组瓣膜，即主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣，每组瓣膜由二到三个瓣叶组成，它们具有单向阀门的作用,以保证心脏向正常方向排血。二、 为什么置换人工心脏瓣膜心脏瓣膜如果遭受风湿活动、细菌感染、外伤或先天畸形等，发生破损或粘连或变形等，形成瓣膜狭窄或关闭不全，失去其单向阀门的功能，从而影响心脏的正常排血，进而影响心脏功能，甚至导致心功能不全，因此当你发现心脏瓣膜有病变时，应及时到医院就医，根据瓣膜病变程度行心脏瓣膜手术，如果瓣膜无法修补，则需置换人工心脏瓣膜，以保护和改善心功能。三、 工瓣膜的种类及选择生物瓣：不需终生抗凝（一般抗凝3-6个月），但耐久性较差，一般工作寿命在十年左右。机械瓣：终生抗凝。选择：年轻有抗凝条件选用机械瓣，老年（一般大于60岁）需生育子女的妇女、边远无条件化验监测抗凝指标象，有抗凝禁忌症（如胃溃疡或其有出血倾向的患者）可选用生物瓣。四、 换瓣术后为什么要抗凝人工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变，恢复心脏功能，但它毕竟是一种异物，血液容易在人工瓣膜及周围发生凝固形成血栓，从而影响瓣叶的开和关闭，使瓣膜功能发生障碍，若血栓脱落又可造成栓塞，影响周围器管功能，如脑梗塞、下肢动脉栓塞，因此换瓣术后必须进行抗凝治疗，防止血栓形成，以保证人工瓣膜的正常功能。五、 常用的抗凝药物华法令：是一种抗凝剂，即阻止血液凝固六、 抗凝指导1、什么时候服用华法令？ 最好在每天固定的时间用药（如下午三时）或按照生的建议去服药。2、服用多少华法令？ 医生通过化验你的血来决定应该服用华法令的剂量，这种血液化验叫凝血酶原时间测定，其结果就是表示你的血液需要多长时间凝固。凝血时间通常用其标准化的表示方法INR（国际标准化比值）来表示。3、 多长时间抽一次血 先每日抽一次，隔日抽一次前、后3-5天抽一次前（抗凝比较稳定约需一个月），术后2-3个月会进一步稳定，可间隔2-4周化验一次，最长可三个月化验一次。抗凝治疗并不困难，患者不应视其为负担，应把抗凝治疗看作是吃饭一样，是自己日常所必需，如果抗凝治疗出现疑问，在头1-2个月，对如何调整抗凝药没有把握，应及时向医生咨询。尽快参照自己的抗凝标准，自己协调用药。4、 为什么要注意饮食 平时我们吃的食物中很多含有维生素K（维生素K是促进血液凝的）a、每天饮食稳定，因为每天摄入的维生素K较大变化会影响华法令的疗效，所以保持每天的饮食稳定就保证维生素K恒定b、我们避免食用含有维生素K丰富的食物吗？不需要，你所做的只是保持每天饮食的平衡而已c、常规食物含有多少维生素K？茶叶、芹菜、含量最高，其他蔬菜如芹菜、香菜等次之5、服用华法令时您应避免的 避免饮食习惯的较大改变 避免饮酒 避免容易受伤的活动或体育运动6、 服用华法令应注意的 当你某天忘记用药时，不要在第二天追加剂量 当你怀孕或准备怀孕时应先咨询医生 需要服用其他药物，请咨询主治医生（常见能增强抗凝作用的药物有；广谱抗菌素、磺胺、酒精、甲氰咪胍、阿斯匹林、奎尼丁肝素等）。7、抗凝治疗中常见的问题a、抗凝不足：抗凝不足是由于抗凝药物用量不足所造成的、应及时适当增加药物剂量，2-3天再化验，看是否调整合适。b、抗凝过量：抗凝药物用量过多造成的，可导致各种出血并发症，应及时减少抗凝药物用量，甚至暂停用药，2-3天再化验，尽快调整合适。c、出血程度：1轻度：皮肤出血点，碰撞后皮下瘀斑、刷牙时牙龈出血等。应复查血后适量减少抗凝剂用量。2．中度：血尿或鼻腔出血，停药1-2日后抽血化验。当症消及化验结果达到标准后再开始抗凝。3．重度：咯血、呕血、颅内出血、确诊为抗凝药引起的应滴维生素K，症状消失后根据血化验结果再重新抗凝。8、 女病人换瓣术后能否怀孕生孩子a) 生物瓣可以正常怀孕生子：换瓣术后半年停用抗凝药后、心功能恢复良好方可考虑怀孕，并做好孕期保健。b) 机械瓣：需终身抗凝，应慎重考虑。因为头三个月有致畸危险；妊娠分娩增加出血危险。9、 病人月经过多怎么办：一般来说抗凝治疗对月经的影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药物用量，等月经过后恢复用量。如抗凝治疗后月经失调出血不断，应去妇科就诊。另外育龄妇女抗凝治疗中注意避孕，以防人工流产增加出血的危险。